病历书写基本要求6个 (一)

病历书写基本要求6个

优质回答病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、客观

是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。

2、真实

是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

3、准确

是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

4、及时

是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

5、完整

是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

6、规范

是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

病历书写的重要性

病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。

书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写要点6要素 (二)

优质回答病历书写的六个基本：

1. 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。

2. 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。

3. 准确性：医师需从病人提供的众多疾病相关信息中，筛选并准确提炼出与本次诊断相关的病历内容。

4. 及时性：医务人员需在规定时间内完成病历的书写，确保信息的时效性。

5. 完整性：病历应详尽周全地记录病人的病史和体检结果，避免任何资料的缺失。

6. 规范性：病历书写应遵循相关法律法规、部门规章和行业标准，确保书写的规范性。

病历书写的重要性不容忽视，它不仅是医疗活动的全面记录，也是一种关键的法律证据。在当前医患关系紧张的背景下，病历在处理医患纠纷时发挥着至关重要的作用。良好的病历书写能力是培养临床医师批判性思维和提高业务水平的关键途径，同时也是评估医师工作能力的重要标准。

病历书写的基本要求不包括（　　）。 (三)

优质回答【答案】：E

病历书写的基本要求：①病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。②病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。③各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。④病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断和鉴别诊断的依据。

想要成长，必定会经过生活的残酷洗礼，我们能做的只是杯打倒后重新站起来前进。上面关于病历书写的基本要求的信息了解不少了，协律网希望你有所收获。