电子病历基本规范（试行）的规范（试行） (一)
答电子病历基本规范的规范主要包括以下几点：
目的与适用范围：
目的：规范医疗机构的电子病历管理，确保医患双方权益。适用范围：适用于电子病历的建立、使用、保存和管理，涵盖门诊和住院电子病历。
系统建设与使用要求：
临床需求与医疗流程：医疗机构在建设电子病历系统时，需满足临床需求，遵循医疗流程，保证医疗质量和安全。病历录入规范：病历录入应客观、真实，使用中文和医学术语，遵循特定的日期和时间格式。内容要求：电子病历内容需符合《病历书写基本规范》，不得随意更改，系统需保护患者隐私，并记录修改痕迹。
信息安全与隐私保护：
个人信息存储：患者个人信息需安全存储，实施严格的复制管理，防止信息泄露和篡改。系统安全：电子病历系统需支持医疗质量监控和数据统计分析，同时确保系统的安全运行，符合信息安全等级保护标准。权限管理：在电子病历的查阅、复制和归档方面，有明确的权限和流程，以保护患者权益。
数据备份与恢复：
备份要求：电子病历应保存备份，并定期恢复测试，确保数据安全。
非文字资料管理：
纳入管理：医学影像、录音等非文字资料也需纳入电子病历管理。
纸质病历处理：
打印要求：纸质病历在必要时可打印，但需统一规格。
信息安全保密制度：
访问限制：建立信息安全保密制度，限制未经授权的访问。查阅权限：明确患者和相关机构的查阅权限。
复印与封存：
复印要求：申请复印电子病历资料时，需提供必要的证明材料，如身份证明、法定授权等。封存规定：在医疗事故争议时，电子病历需封存供双方核对。
实施与监督：执行日期：本规范自2010年4月1日起执行。实施细节：省级卫生行政部门可根据此规范制定具体实施细节。中医电子病历：中医电子病历另有专门规定。
病历书写基本要求6个 (二)
答病历书写的基本要求包括以下几点：客观：病历记录必须基于客观事实，不夸大、不缩小、不歪曲事实真相，医生应避免主观臆断和偏见。真实：病历内容必须真实可靠，反映患者的实际病情和医疗过程，医生应尊重事实，不虚构、不隐瞒、不篡改。准确：医生应准确无误地描述患者的病情、体征、诊断、治疗等信息，避免出现错误或遗漏，以确保病历的准确性。及时：医生在医疗活动中应及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的时效性，以便及时了解患者的病情进展和治疗效果。完整：病历记录应全面反映患者的医疗过程，包括病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查等信息，以助于医生全面了解患者的病情和健康状况。规范：医生应遵循统一的书写规范和格式要求，确保病历的规范性和可读性，以提高医疗效率和质量，促进医生之间的交流与合作。
《日间诊疗病历书写基本规范》(试行) (三)
答为确保日间诊疗的质量与效率，依据国家相关政策与指导，制定《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）。本规范旨在明确日间诊疗的定义、分类与病历书写的基本要求，为医疗机构提供指导。
日间诊疗是指患者在入院24小时内完成计划性诊疗并短暂观察后出院的模式，包括手术、操作或其他相关内科治疗。特殊病例因病情需延期，但出院时间不超过48小时。日间诊疗病历是记录在日间诊疗过程中的文字、符号、图表、影像、切片等资料的集合。
日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两大类。书写规范主要依据原卫生部的《病历书写基本规范》（2010年）及国家卫生健康委员会的相关指导，鼓励使用专科化制式病历。特定情况下，非计划性24小时内入出院或24小时内入院死亡病历不包含在内。
日间诊疗病历基本要求包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。入出院记录需详细记录患者的基本信息、诊断、诊疗过程、注意事项、医嘱等。
日间手术记录由术者撰写，需记录手术情况、特殊发现及处理，需在术后24小时内完成。日间非手术病历应详细记录治疗准备、操作内容、注意事项和重点观察事项。出院情况需记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断、评估等。医嘱应包含出院注意事项、复查时间、随访计划等。
病历资料需由主管医师审核签字，并确保患者及主管医师获得医疗机构医务部门的授权。手术记录及有创操作记录应符合原卫生部《病历书写基本规范》的要求。
日间诊疗病历中需包含手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等，书写及签署应遵循《病历书写基本规范》。
医嘱单应符合《病历书写基本规范》中相关要求。手术前必须进行术前讨论，术者必须参加。延长出院原因需在日间诊疗入出院记录中详细说明，超过48小时的患者将转为普通住院病历，需另页书写病程记录。
日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写，日间诊疗相关内容需在门诊病历中记录。
此规范由相关机构制定与发布，旨在提升日间诊疗的质量与效率，保障患者安全与权益。
病历书写基本规范 (四)
答病历书写基本规范是对医疗机构的病历书写行为制定的基本标准，旨在保护患者权益，提高病历质量，保障医疗质量和安全。以下是病历书写基本规范的主要内容和目的：
制定背景：
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，国家卫生部对《病历书写基本规范》进行了修订和完善。
实施目的：
保护患者权益：通过规范病历书写，确保患者信息的准确性和完整性，为患者提供法律保障。提高病历质量：明确病历书写的格式、内容和要求，提升医疗机构病历管理的整体水平。保障医疗质量和安全：确保病历信息的可追溯性和可分析性，为医疗质量管理和持续改进提供依据。防止医患误解和争执：通过标准化的病历书写，减少因信息沟通不畅或误解导致的医患纠纷。
执行要求：
全国各医疗机构需遵照执行修订完善后的《病历书写基本规范》。在执行过程中遇到的问题和情况，需及时上报国家卫生部医政司。
总结：病历书写基本规范是医疗机构必须遵循的重要标准，其制定和执行对于提高病历质量、保障医疗质量和安全、保护患者权益以及减少医患纠纷具有重要意义。
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